诊所名称 ：

登记号：

设置单位（人）     （1）个人举办□    （2）法人举办□     （3）其他  □                 

个人举办（法人、其他举办不填写此项）

姓名

性别

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

执业类别                                                       

执业范围  

执业年限                                        

最高职称

联系方式

法人举办填写（个人、其他举办不填写此项）

名称：

社会统一信用代码：

法定代表人：

法定代表人身份证号码：

联系方式：

其他（个人、法人举办不填写此项）

（由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页）

开办诊所的医生拟执业方式

（1）全职□  （2）兼职□（如兼职请另附与主执业医疗机构签订的协议，协议要求：按照多点执业有关要求，与主要执业医疗机构通过签订协议等形式明确双方的责任、权利和义务，对其在主要执业医疗机构的工作时间、任务量、服务质量和薪酬绩效分配等提出具体要求，确保兼职开办诊所的医师能够完成主要执业医疗机构的工作）    

诊所地址：

房屋规划使用用途：□商业服务设施建筑  □医疗卫生建筑  □住区公共服务设施建筑

□其他                        

诊所建筑面积：               平方米

诊所统一社会信用代码：

经营性质   （1）非营利性□ （2）营利性 □

所有制形式 （1）全民□ （2）集体□ （3）私人□ （5）股份制□（6）股份合作制□ （7）其他 □     

服务对象  （1）社会 □  （2）内部 □                                               

资金总计      万元             固定资金      万元          流动资金     万元

诊疗科目（1）预防保健科口  （2）全科医疗科□ （3）内科□ （4）外科□ （5）儿科□  （6）妇科□  （7）眼科□  （8）耳鼻咽喉科□  （9）口腔科□  (10)皮肤科□  （11）医疗美容科（美容外科□ 美容皮肤科□ 美容牙科□ 美容中医科 □） （12）精神科□ （13）中医科 □（14）中西医结合科□           

（15）其他                                           

医技科室             

 病理科        （1）自设□   （2）合作□    

医学检验科    （1）自设□   （2）合作□    需核到二级科目                                                                                             

医学影像科    （1）自设□   （2）合作□     需核到二级科目                                              

消毒供应室    （1）自设□   （2）合作□    

服务方式  （1）门诊 □ （2）其他 □                                                 

牙椅数    （   ）台

医疗废物处置方式（需设医疗废物暂存间，与医疗废物处置合法机构签订服务协议）：

医疗污水处置方式（需经医疗污水处理设备处理消毒后达到国家排放标准后进行排放）：

诊所人员配备情况

职工人数：

卫技人员数：

法

定

代

表

人

姓名             

主

要

负

责

人

姓名                联系电话

性别       

身份证号      

身份证号

执业范围              执业类别

联系电话

工作年限              技术职称          

    其他医师（可附页）

姓名

身份证号码

执业类别

执业范围

技术职称

工作年限

医技人员（可附页）

姓名

身份证号码

专业

执业证书编码

护理人员（可附页）

姓名

身份证号码

技术职称

执业证书编码

申请诊所备案登记提交的文件、证 件（提交的请划√）

1、《诊所备案登记表》；口

2、诊所建筑设计平面图；口

3、诊所用房产权证明或者使用证明；口

4、诊所卫生技术人员《医师资格证书》《医师执业证书》《医师定期考核合格证明》《职称证书》《护士执业证书》等相应资格证书复印件；口

5、法人（负责人）居民身份证复印件、《营业执照》《企业法人登记证书》复印件；口

6、本诊所基本标准说明口

7、委托他人办理，需提供行政许可委托书。口

诊所举办人承诺

本举办人承诺：

一、本举办人不存在《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定的以下情形：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（四）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（五）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或主要负责人；

（六）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形；

同时，本举办人承诺不聘用上述第(二)、(三)、(四)、(五)项所列情形之一者担任诊所的法定代表人或者主要负责人。

二、本举办人了解并掌握开办诊所的相关法律、法规、规章和规范性文件，熟知诊所基本标准及要求。

三、本举办人已将诊所的拟备案名称、选址、诊疗科目等内容自行向社会公示，征求周边群众意见，知晓可能因周边影响导致诊所备案不成功或无法正常执业的风险。

四、按照有关法律法规的规定，及时办理消防、环保等相关审批手续。

五、如实提供有关备案材料和反映真实情况，并对提供的备案材料内容的真实性负责。

举办人签名（盖章）：                          

                                               年      月     日

备注

1.请根据实际情况认真填写，表格的有选填项的，在选填后的“□”中打“√”。

2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政许可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。

受理、审核、核准事项登记

核准事项：

1、医疗机构类别：

2、诊疗科目：

审核人签名：                                       （公章）

年   月  日